مركز النصر لعلاج وتأهيل المدمنين

تم الوصول إلى الحد الأقصى (999 حالة). يرجى حذف بعض السجلات أولاً.

الاسم الرباعي للمريض *

صلة قرابتك بالمريض *

تاريخ ميلاد المريض *

الرقم الوطني للمريض *

رقم الهاتف للتواصل معكم *

المدينة التي يقيم فيها المريض *

هل المريض راغب في العلاج؟ *

اسم أقرب الأقارب للمريض *

رقم هاتف أقرب الأقارب للمريض *

ملاحظات حول المريض *

أوافق على شروط الخدمة وسياسة الخصوصية

جميع المعلومات سرية ومحمية